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La retinopatía diabética (RD), que conduce a pérdida de la visión en adultos en edad laboral, está asociada con muchos factores sistémicos que contribuyen a su severidad y progresión. El estricto control de la glicemia y de la presión arterial ha mostrado que retarda el inicio y la progresión de la RD.

A lo ancho del mundo, cerca de 135 millones de personas están afectadas por la diabetes mellitus (DM), y un incremento del doble o más es esperado para las próximas 2 décadas. La Asociación Americana de Diabetes reporta que la RD es la principal causa de ceguera entre los americanos en edad laboral (25-64 años), con 12000 a 24000 diabéticos perdiendo sus puestos cada año como resultado de esta enfermedad (1, 2). La RD es la complicación microvascular oftálmica más importante de la diabetes. Sin embargo, hay numerosos factores de riesgo sistémicos que pueden afectar el desarrollo y la progresión de la DR.

1. Hiperglicemia
La relación entre hiperglicemia y retinopatía ha sido reportada en estudios observacionales (3). El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) mostró que el estricto control glicémico en diabéticos tipo 1 (DM1) lleva a un decremento en la tasa de progresión de la retinopatía, el desarrollo de severidad y de la necesidad de fotocoagulación retinal (4). La terapia con insulina tiene riesgos: hipoglicemia, ganancia de peso y un tratamiento inicial empeora levemente la retinopatía (que resuelve después de 18 meses) (4). En pacientes con tolerancia a la glucosa alterada y diabetes diagnosticada recientemente, el estudio de Hoor a 10 años, encontró que la prevalencia de RD fue 13.6% y 17.5% respectivamente. Además encontró que la prevalencia de RD se incrementa con niveles muy altos de HbA1c (5).

2. Hipertensión
La hipertensión es un importante factor de riesgo en el desarrollo y progresión de RD, y requiere un riguroso control de los pacientes. Los estudios no muestran diferencia entre la eficacia de los IECA y los betabloqueadores en la detención de progresión de la RD.

3. Daño de la función renal
La retinopatía y nefropatía son dos importantes complicaciones microvasculares en diabéticos con hiperglicemia e hipertensión (6). El estudio WESDR encontró que la presencia y la severidad de la RD son indicadores de riesgo del desarrollo de proteinuria (7, 8). Recíprocamente, la proteinuria es un conocido predictor del desarrollo de RD en pacientes con DM1. Los pacientes con retinopatía refractaria y edema macular deben tener una evaluación del estado de la función renal.

4. Dislipidemia
El estudio ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) encontró que los niveles altos de colesterol y triglicéridos fueron asociados con el desarrollo de exudados duros severos (9) y fibrosis subretiniana con pobre función visual.

5. Embarazo
Los factores de riesgo para progresión de la retinopatía durante el embarazo incluyen: duración de la diabetes, estado de la retinopatía al momento de la concepción, control de la glucosa sanguínea y la presencia de enfermedad vascular coexistente o hipertensión (10).

Remita a sus pacientes diabéticos de manera urgente al oftalmólogo si presenta:

El médico general debe realizar examen de fondo de ojo al menos una vez por año y remitir al oftalmólogo al momento del diagnóstico en DM2 y luego cada dos años.
El control óptimo de la glucemia puede disminuir de manera sustancial el riesgo y la progresión de la retinopatía diabética.
El control óptimo de la presión arterial puede disminuir el riesgo y la progresión de la retinopatía diabética.
La terapia con aspirina no previene la retinopatía ni tampoco incrementa el riesgo de hemorragia.

En los pacientes con DM1 es necesario que un oftalmólogo realice una valoración completa luego de cinco años del inicio de la diabetes.
En los pacientes con DM2 es necesario que un oftalmólogo realice una valoración completa, lo más pronto posible, luego del diagnóstico de la diabetes.
Subsecuentes exámenes para los pacientes con DM2 o DM1 deben ser repetidos anualmente, por un oftalmólogo con conocimiento y experiencia. Valoraciones menos frecuentes (cada dos o tres años) pueden ser consideradas a juicio del especialista si el examen del ojo es normal. Valoraciones más frecuentes pueden necesitarse si la retinopatía es progresiva.
La mujer con diabetes que planea quedar embarazada debe ser estudiada con una evaluación completa y recibir asesoría acerca del riesgo de desarrollo o progresión de la retinopatía. La diabética embarazada debe ser valorada en el primer trimestre del embarazo, con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta un año después del parto (esta recomendación no se aplica a mujeres que desarrollen diabetes gestacional dado que no presentan un aumento del riesgo de retinopatía).

REFERENCIAS

1. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al.: The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy, III: prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984a, 102:520–526
2. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al.: The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy, III: prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984b, 102:527–532
3. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al.: Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. J Am Med Assoc 1988, 260:2864–2871.
4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993, 329:977–986.
5. Van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC, et al.: Risk factors for incident retinopathy in a diabetic and nondiabetic population: The Hoorn study. Arch Ophthalmol 2003, 121:245–251. The most recent descriptive study that evaluates the effects of glycemic status, hypertension, dyslipidemia, obesity, and smoking as risk factors in both diabetic and nondiabetic populations over a 10-year follow-up period. 15. Sjolie AK, Chaturvedi N, Fuller J: Effect of lisinopril on progression of retinopathy and microalbuminuria in normotensive subjects with insulin-dependent diabetes mellitus. Ugeskr Laeger 1999, 161:949–952.
6. The Microalbuminuria Collaborative Study Group: Predictors of the development of microalbuminuria in patients with type I diabetes mellitus. A seven-year prospective study. Diabet Med 1999, 16:918–925
7. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al.: The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy: V. Proteinuria and retinopathy in a population of diabetic persons diagnosed prior to 30 years of age. In Diabetic Renal-Retinal Syndrome 3. Edited by Freidman EA, L'Esperance FA. Orlando: Grune & Stratton; 1986. 31. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1996, 114:1079–1084.
8. Sheth BP: Does pregnancy accelerate the rate of progression of diabetic retinopathy? Curr Diab Rep 2002, 2:327–330.