Alta Visión - En el embarazo

El glaucoma representa un grupo de enfermedades que conducen al aumento de la excavación del nervio óptico, pérdida del campo visual y elevación de la presión intraocular (PIO); la mujer gestante no es la excepción. Si bien durante el embarazo la influencia hormonal, los cambios metabólicos y cardiovasculares llevan a disminución progresiva de la PIO, existe un grupo de pacientes que requieren de tratamiento para evitar la pérdida visual.

Si bien se trata de una patología de manejo exclusivo por parte del oftalmólogo, el médico ginecólogo debería poder informar a toda paciente con glaucoma en edad reproductiva sobre las opciones de tratamiento y las decisiones que deben tomarse si ocurre embarazo. Si durante la gestación el oftalmólogo observa signos clínicos y campimétricos de progresión glaucomatosa o una PIO muy elevada se debe informar a la paciente sobre las posibilidades terapéuticas y sus posibles efectos adversos.

La PIO es el único factor de riesgo que podemos modificar durante el tratamiento. Para hacerlo se debe disminuir la tasa de producción o aumentar el flujo de salida del humor acuoso a través de fármacos, procedimientos con láser y/o cirugía. Cada una de las modalidades de tratamiento tiene riesgos y en el manejo de la paciente embarazada debemos considerar el riesgo beneficio de la medre y el feto e incluso la posibilidad de lactancia en el futuro.

CATEGORIA	DESCRIPCIÓN
A	Estudios controlados en humanos no han demostrado riesgo para el feto.
B	Estudios en animales gestantes no han demostrado riesgo fetal.
C	Estudios sobre animales gestantes han demostrado efectos adversos fetales y sólo deben usarse si los beneficios para la madre son mayores que el efecto sobre el feto.
D	Existe evidencia positiva de riesgo fetal humano.
X	Estudios en animales o seres humanos han demostrado anomalías fetales.

El uso de medicamentos hipotensores oculares durante el embarazo es controversial debido a la falta de estudios clínicos que reflejen los efectos de los fármacos más comunes utilizados en glaucoma sobre la madre y el feto. Una buena recomendación es tratar de evitar su uso durante el primer trimestre. En el momento no hay medicamentos hipotensores en la categoría A y el único en la categoría B es la brimonidina. Otros fármacos como betabloqueadores, epinefrina, apraclonidina, inhibidores de la anhidrasa carbónica, parasimpaticomiméticos y análogos de prostaglandinas son categoría C (1-3). La brimonidina es el hipotensor tópico de mayor seguridad durante el embarazo, pero debe ser suspendido durante la lactancia por su asociación con el desarrollo de bradicardia, hipertensión, hipotermia y apnea en infantes (3). El uso del timolol tópico se ha asociado con bradicardia y arrítmias fetales en casos esporádicos, y su uso requiere monitoreo fetal cercano. El empleo oral de inhibidores de la anhidrasa carbónica se ha vinculado con teratoma sacrococcígeo y acidosis tubular renal en recién nacidos, aunque no existen reportes de efectos adversos con el uso tópico (3). Los análogos de las prostaglandinas deben evitarse pues atraviesan la barrera feto-placentaria y se asocian con el inicio de trabajo de parto, aumentando el riesgo de aborto y parto pretérmino (1,3). Siempre que se empleen fármacos hipotensores se recomienda la oclusión del punto lagrimal (1, 3).

En casos avanzados en donde el control de la PIO es inaceptable, se han presentado efectos adversos al tratamiento médico o se ha documentado progresión rápida del daño glaucomatoso, se puede recurrir a procedimientos con láser, el empleo de cirugía filtrante sin el empleo de metabolitos o el uso de implantes valvulares (4).

Lo invitamos para que a través de su trabajo se una con nosotros en la prevención de la ceguera. Remita a todas sus pacientes en edad reproductiva para valoración oftalmológica cada 5 años de acuerdo con la recomendación de la Academia Americana de Oftalmología, y a todas sus pacientes con diagnóstico de glaucoma una vez se ha confirmado el embarazo.

El aumento del flujo uveo-escleral, la disminución de la presión venosa epiescleral y la acidosis metabólica del embarazo producen disminución fisiológica de la PIO.
Antes de iniciar el tratamiento es necesario valorar el riesgo-beneficio para la madre y el feto.
Evitar en lo posible el uso de hipotensores durante el primer trimestre del embarazo. De ser necesario, la brimonidina es la opción farmacológica más segura.
Evitar los inhibidores de la anhidrasa carbónica durante todo el embarazo.
Se debe promover la oclusión de los puntos lagrimales durante todo el embarazo.
La cirugía puede considerarse en casos avanzados sin adecuado control de la PIO, o con mala respuesta a otras modalidades terapéuticas.

REFERENCIAS

1. Brauner SC, Chen TC, Hutchinson TB. The course of glaucoma during pregnancy.
Arch Ophthalmol. 2006; 124:1089-1094.
2. Vaidenau D, Fraser S. Glaucoma management in Pregnancy: a questionnaire survey.
Eye. 2007; 21: 341-343.
3. Mosaed S, Kamal D, Medical Therapy in Pregnancy. J Glaucoma.2005;14: 414-416
4. JhonsonSM, Martinez M, Feedman S. Management of Glaucoma in pregnancy and
Lactation. Surv Ophthalmol. 2001; 45(5):449-454.